طرح تحـول سلامت آرامش رواني جامـعه را افزايـش مي‌دهـد

دکتر احمد خالق‌نژاد طبري متولد 16 دي 1330 در شهر بابل است. موسس بيمارستان آموزشي- درماني امير کلا در بابل و مدير عامل و رئيس هيات مديره سازمان بيمه خدمات درماني کشور در بين سال‌هاي 74 تا 78 و مديرعامل بهداشت و درمان نفت بوده است. او در حال حاضر رئيس مرکز تحقيقات جراحي کودکان ايران و عضو هيات مديره انجمن جراحي کودکان آسيا، دبير شوراي گسترش دانشگاه‌هاي آموزشي و حوزه‌هاي معاونت علوم پزشکي است.

دوره دبستان و دبيرستان خود را در بابل گذراند و با اخذ ديپلم در بابل شاگرد اول و در کل استان مازندران شاگرد دوم شد. پزشکي عمومي خود را در سال 1348-1347 در دانشگاه تهران دريافت کرد و در سال 1355 فارغ‌التحصيل شد. خدمات نظام وظيفه پزشکي خود را ‌‌در ژاندارمري سردشت در استان آذربايجان‌غربي گذراند.

در هنگام انقلاب، فعاليت‌هاي انقلابي نيز داشت. از فعاليت‌هاي سياسي او مي‌توان به تشکيل انجمن اسلامي جوانان بابل قبل از انقلاب اشاره کرد. در جريان انقلاب نيز تشکيل گروه پزشکي امام خميني از فعاليت‌هاي سياسي او بوده است.

بعد از پيروزي انقلاب عضو شوراهاي مديريت بيمارستان شهيد يحيي‌نژاد بود که در خود اين بيمارستان مجروح شد. چند ماه پس از پيروزي انقلاب بين سال‌هاي 58 تا 62 مدرک جراحي عمومي خود را از دانشگاه شيراز دريافت کرد و عضو‌ هيات علمي دانشگاه شيراز شد.

در سال 64 دانشکده پزشکي دانشگاه مازندران در شهر بابل را راه‌اندازي کرد و در سال 65 اولين دانشجويان پزشکي دانشگاه مازندران مشغول به تحصيل شدند.

اواخر سال 65 براي تحصيل و اخذ مدرک فوق تخصص به کشور انگلستان رفت و در دانشگاه بريستون مشغول به تحصيل شد و مدرک جراحي کودکان خود را در بين سال‌هاي 65 تا 68 از دانشگاه علوم پزشکي بابل دريافت کرد.

در همان‌ سال‌هايي که در شيراز به سر مي‌برد‌ يعني در سال 59 جزو پزشکان انجمن اسلامي شيراز بود و در دومين حمله عراق به ايران با يک تيم پزشکي به اهواز رفت و جزو 6 تيم ساماندهي مجروحان اعزامي از جبهه شيراز براي درمان بود. پس از جنگ در سال 68 در استان مازندران بخش جراحي کودکان را راه‌اندازي کرد. بيمارستان آموز‌شي- درماني کودکان آمريکا در بابل که وابسته به دانشگاه مازندران و گلستان بود را نيز راه‌اندازي کرد. از سال 68 تا 73 در مازندران مسووليت دانشگاه علوم پزشکي را به عهده گرفت. در سال 1374 بعد از تصويب قانون بيمه همگاني براي راه‌اندازي و اجرايي کردن اين طرح با وزير وقت و معاون آموزشي وزير‌ آقاي دکتر ملک‌زاده اقداماتي انجام داد. در بين سال‌هاي 74 تا 77 هيات مديره سازمان بيمه و ستاد مرکزي بيمه خدمات درماني کشور و ادارات کل در سراسر کشور را تشکيل داد و قانون بيمه همگاني را عملياتي کرد. در سال 77 بيمه روستائيان رايگان شد و در سال 78 تا 80 مديرعامل سازمان بهداشت و درمان ‌صنعت نفت بود.

گفت وگوي «مردم‌سالاري» با ذکر خالق‌نژاد طبري را درباره طرح تحول نظام سلامت بخوانيد.

جراحي کودکان رشته بسيار سختي است و جزو رشته‌هايي هم هست که در محاسبات اقتصادي کسي نمي‌تواند روي آن حسابي باز کند. زيرا رشته پراسترسي است و بخش خصوصي آن بسيار کم است چون اکثر بيماري‌هاي پيچيده نوزادان وابسته به بخش‌هاي بسيار ويژه و دستگاه‌هاي خاصي است که در بخش خصوصي خيلي وجود ندارد و به همين علت خيلي از جراحان از ورود به اين رشته امتناع مي‌کنند به دليل حساسيت و مسووليت بالا و پيچيدگي نوع عمل‌هايي که دارد.

هدف اوليه طرح تحول نظام سلامت خيلي خوب بوده است. به هر حال هدف اين بود که در مراکز دولتي بيماران بيمه‌اي و بيماران آزاد به جز آن طرف‌هايي که بيمه‌هايشان مي‌پردازند و آن فرانشيزي که آنها بايد بپردازند هيچ چيز اضافه ديگري بيمار نپردازد. ما در واقع در قبل از طرح سلامت به اين مرحله رسيديم که بيماران ظاهرا بيمه بودند و به مراکز درماني مراجعه مي‌کردند ولي خيلي از مراکز درماني توان تهيه بعضي از تجهيزات و امکانات را نداشتند و همه را به صورت اضافه به بيمار مي‌داد‌ند از نسخه دارو گرفته تا وسايل و تجهيزات که لازم بود براي درمان. ‌اين طرح سلامت، اين قضيه را حذف کرد و اين نقطه قوت و مثبت طرح سلامت است. البته اين طرح سلامت براي استمرار و پايداري‌‌‌ نياز به منابع مالي پايدار دارد.

خير، در واقع اين بيماران از قبل سرگردان بودند يعني بيماراني که قبلا احساس مي‌کردند که بايد به اين مراکز مراجعه کنند تمام هزينه‌ها را بايد خودشان بدهند خيلي‌ها هم به ‌دليل عدم توانايي مالي به بيمارستان مراجعه نمي‌کردند و در مان را عقب مي‌انداختند و ‌‌بعضي‌ها هم فکر مي‌کردند که به جاي هزينه در بيمارستان دولتي به بيمارستان‌هاي خصوصي بروند خيلي بهتر است ولي وقتي يک سرويس خوب با تعرفه پايين ارائه شود مردم استقبال مي‌کنند و اين باعث رونق بيمارستان‌هاي دانشگاهي يا دولتي مي‌شود.

ولي اين طرح الان وابسته به کمک يارانه‌هاي حامل انرژي است ولي بايد اين وابستگي حذف شود يعني منابع تامين اعتبار اين طرح بايد در قالب نظام بيمه‌اي کشور و با افزايش سرانه‌هاي بيمه و تشويق مردم براي پس انداز سلامت خودشان تامين شود.

اگر دولت بتواند منابعش را تامين کند ادامه پيدا مي‌کند. به نظر من يکي از عواملي که باعث آرامش جامعه مي‌شود همين امنيت و امکانات درماني است. ممکن است خيلي‌ها از اين طرح به دلائل مختلف ‌دلخوري‌هايي داشته باشند ولي به هر حال اين طرح باعث شده که مردم رضايتمنديشان از سيستم سلامت بالا برود. در کنار رضايتمندي بحث توقع مردم هم هست که آن هم بالا رفته ولي اين دو بايد مهار شود. اگر اين طرح توقف پيدا کند عکس‌العمل خيلي منفي از مردم را خواهيم ديد چون بايد مردم هزينه‌ها را از جيب خود بدهند.

طرح سلامت خيلي طرح جديدي نيست، طبق قانون بيمه مردم بايد همه بيمه شوند بخشي از سرانه آنها را نيز بايد ‌ دولت بدهد، سرانه بايد واقعي شود و تعرفه نيز بايد واقعي شود‌ و اينگونه چرخ مرکز درماني مي‌چرخد. در واقع ‌ عدم اجراي قانون بيمه باعث شد که مراکز درماني مخالفت شديد نشان دهند و تمام اين مشکلات که ايجاد شد به دليل اجراي قانون بيمه همگاني بود.

قانون در سال 73 ‌مصوب شد اما طرح اوليه قانون بيمه همگاني در زمان دکتر ملک‌زاده وزير وقت بهداشت نوشته شد که به صورت لايحه به مجلس رفت و قانون در اواخر دوره آقاي ملک‌زاده و اوايل آقاي دکتر مرندي در مجلس مصوب شد. يعني در سال 73 مصوب شد و به دولت‌ آقاي هاشمي رفسنجاني براي اجرا داده شد و در واقع دولت هم آن را به وزارت بهداشت سپرد تا اجرا کنند. در آن قانون پيش‌بيني شده که دولت بايد به تدريج سرانه درمان را واقعي کند و تعرفه‌هاي درمان را که در واقع قيمت تمام شده‌‌ خدمات بود آن را هم واقعي کند. اگر اين اتفاق مي‌افتاد مراکز درمان ما اصلا مشکلي نداشتند چون هر سال ميزان سرانه بيمه بر حسب تورم افزايش پيدا مي‌کرد و در سرانه هم سهم دولت و مردم مشخص بود.

دولت‌ بايد دنبال ‌راهکارهايي باشد که بتواند سهم خود را تامين کند. متاسفانه چون اعتبار دولتي کم بود ‌ هميشه سعي مي‌کرد سرانه واقعي نشود چون اگر واقعي مي‌شد سهم دولت بيشتر مي‌‌‌‌شد و نمي‌توانست آن را بدهد.

راه‌هايي بود که دولت‌ بتواند منابع را تامين کند مثلا با بستن عوارض در قسمت‌هاي مختلفي که روي سلامت مردم تاثير مي‌گذارد مثل خودرو مثل کارخانه‌ها مثل مواد غذايي که خيلي سالم نيستند مثل مواد قندي بالا و مشابه آن و به خصوص دخانيات دولت مي‌توانست منابع خود را اينگونه تامين کند.

در اين قانون پيش‌بيني شد که دولت مي‌بايست به تدريج سرانه درمان را واقعي کرده و تعرفه‌هاي درمان را که در واقع قيمت تمام شده خدمات بود ‌نيز واقعي کند‌ که بنا به اين امر اگر اين قانون اتفاق مي‌افتاد مراکز درماني و بهداشتي با مشکل مواجه نمي‌شدند. زيرا بنا به اين قانون هر سال ميزان سرانه بيمه بر حسب تورم افزايش پيدا کرده و در اين سرانه سهم دولت و مردم نيز مشخص مي‌شد. دولت مي‌بايست به دنبال راه کارهايي باشد که سهم خود را تامين کند متاسفانه چون اعتبار دولتي کم بود در آن زمان هميشه سعي بر اين بود که سرانه واقعي نشود. زيرا اگر سرانه واقعي مي‌شد سهم دولت بيشتر مي‌شد و سهم خود را نمي‌توانست پرداخت کند. در صورتي که مي‌توانستند در همان زمان طرح‌هايي را براي رفع اين مشکل اجرا کنند. به طور مثال دولت با بستن عوارض بر قسمت‌هاي مختلفي که بر روي سلامت جامعه اثر گذار بود مانند صنعت خودرو و مواد غذايي که به اصطلاح خيلي سالم نبوده‌ يا داراي قند بسيار است مانند نوشابه، دخانيات، آلودگي شهر مي‌توانست عوارضي بر اين‌ها متصل کرده تا بتواند منابع خود را تامين کند.

سهم مردم در کشور ما ايران بسيار کم بوده يعني مردم براي دوران سلامت خودشان در کشورهاي ديگر دنيا پس‌اندازهاي درست و حسابي مي‌کنند. در بعضي از کشورها هست که تا 20- 30 درصد درآمد خود را براي دوران سلامت و پس‌انداز سلامت پرداخت مي‌کنند به صورت ماهيانه.

اجرايي کردن قانون بيمه همگاني کار آساني نبود. در تهران در آن زمان در وزارت بهداشت مشغول به کار شده و به اجرايي شدن اين قانون پرداختم.‌ ما هيئت مديره تشکيل داديم و از تمام دانشگاه‌ها و اداره‌هاي بهداري که در آن زمان قسمتي داشت به نام اسناد پزشکي و بيمه، استفاده کرديم و تمام آن نيروها را جذب کرديم و اساس نامه و آيين‌نامه نوشتيم. اجراي اين قانون خيلي کار داشت که در مدت 3 سال ما آمديم کل سازمان خدمات درماني کشور را در کل کشور مستقر کرديم با ادارات کل استان‌ها و ادارات شهرستان‌ها همکاري و کل بيمه‌ها را سازمان‌دهي کرديم. بيمه روستائيان را اجرا کرديم که اصل اين بيمه در کشور سابقه نداشته و هيچ يک از روستائيان تا آن زمان بيمه نبودند که بين سال‌هاي 1374 تا 1377 توانستيم بيمه روستائيان را به تصويب برسانيم. قبل از تصويب بيمه روستايي در قانون بيمه، هرساله مقداري پول مشخص شده بود و براي بيمه روستاييان استفاده مي‌شد. منتها اينگونه بود که سرانه روستاييان يک‌‌سوم سرانه شهرستان و شهرها بود که مي‌‌بايست درصدي را خود روستائيان پرداخت کنند منتها براي کسب اين درصد از روستاييان راهکاري نداشتيم. راه‌هاي مختلفي را امتحان کرديم تا آن درصد را وصول کنيم و در نهايت به دولت پيشنهاد داديم ‌که بيمه روستايي رايگان شود و اين کار را کرديم و‌ گفتيم روستاييان سرانه‌اي پراخت نکنند.

بعد ‌در سال 1377 پيشنهاد داديم که کل روستاييان کشور يک کارت به عنوان نشانه روستايي دريافت کنند تا در صورت استفاده از خدمات درماني دولتي از آنها درصدي کسر نگردد‌ که اين کار براي اولين بار در کشور صورت مي‌گرفت و سازمان WHO از اين پيشنهاد الگو گرفته زيرا تا آن زمان هيچ جاي دنيا نتوانسته بودند روستاييان خود را بيمه کنند.

ما ‌به دولت پيشنهاد داديم که ‌روستاييان مي‌بايست براي خدمات سرپايي از شبکه استفاده کنند و از بيمارستان‌هاي دولتي نيز براي خدمات بستري خود استفاده کنند: يعني به جاي اين که روستاييان بيايند 10 درصد به اصطلاح سرانه درمان پرداخت کنند موقع بستري شدن بياييم از اول از آنها پولي نگيريم ولي آن درصدي که بايد بپردازند را موقع بيماري کمي ببريم بالا؛ يعني به جاي 10 درصد روستاييان 25 درصد پرداخت کنند با اين حال که رايگان بيمه شده و سرانه ندارند و به کمک بسيج کارت بيمه روستاييان را درست کرده و جامعه آماري روستاييان را سروسامان داديم. در اواخر دوره رياست جمهوري آقاي هاشمي (1376) اين امر تحقق پيدا کرد که بعدها اين کارت در اواخر دوره 1380 به بعد‌ تبديل به دفترچه روستايي شد.

البته من اعتقاد نداشتم که دفترچه دست روستاييان بدهيم چون که ميزان بار مراجعه بيمار را بالا برده زيرا بيشتر براي خدمات سرپايي مورد استفاده قرار مي‌گرفت تا خدمات بستري. بنابراين با جايگزيني دفترچه بيمه به جاي کارت بيمه براي روستاييان مخالف بودم.

بعد از اين که من از بيمه آمدم کنار، طرحي را سازمان تامين اجتماعي به من داد که يک طرح مطالعاتي براي به اصطلاح اجراي بيمه درمان در وزارت رفاه اجتماعي بود با عنوان «يک بيمه ايده‌آل چه مي‌تواند باشد؟» و در اين طرح ما تشريح کرديم که يک بيمه ايده‌آل چه بيمه‌اي مي‌تواند باشد.

يکي از مشکلاتي که در بيمه کشور هست اين است که بالاخره کارمندان- کارگران- نيروهاي مسلح مشخص هستند روستاييان هم ما مشخص کرديم اما يک سري افراد بودند که نه جزو کارگران، کارمندان، نيروهاي مسلح و نه جزو روستاييان به حساب مي‌آمدند. اين افراد به عنوان خويش‌فرما تلقي مي‌شدند آناني که کار آزاد داشته و درآمد ماهيانه مشخصي ندارند‌ که ما براي اين افراد هم طرح داديم که اينها هم بيايند و بيمه شوند.

ببينيد مراکز درماني مشخص است براي سرپايي 30 درصد بوده يعني شما دارو مي‌خريد 70 درصد آن را بيمه پرداخت مي‌کند. براي سرپايي هميشه بايد درصد پرداختي حق بيمه براي مردم بيشتر باشد چون عاملي نشود که مردم تشويق شوند براي مراجعه بيهوده. براي بستري هميشه ميزان پرداختي حق بيمه 10 درصد بوده که دولت امسال اين درصد را کاهش داده و در طرح سلامت به 6 درصد رسانده براي مردم.

من خيلي موافق نيستم. به عنوان کسي که در بيمه بوده و کار کردم به نظر من مردم بايد 10 درصد را پردخت کنند و بيشتر هم نشود.

البته در کشورهاي ديگر دنيا که داراي رفاه اجتماعي بالا هستند موقع بستري شدن کلا پرداختي انجام نمي‌دهند زيرا قبلا از حقوقشان برداشته و پس‌انداز شده است.

بله مي‌شود اين کار را کرد.

10 بالاخره يک ميزان استاندارد به حساب مي‌آيد ولي ببينيد ميزان سرانه‌اي که مردم پرداخت مي‌کنند بسيار کم بود. اگر ميزان اين سرانه‌ پرداختي بالا برود بين 15 تا 20 تومان افزايش يابد براي صندوق‌هاي بيمه خيلي مفيد خواهد بود.

در گروه‌هاي خويش فرما مانند کساني که در بازار کار مي‌کنند و شغل آزاد دارند مانند کارمندان نيستند که بتوان ماهيانه ميزاني از درآمدشان را کسر کرده و به حق بيمه تعلق گيرد بنابراين بايد طرحي داده مي‌شد مبني بر اين که اين گروه نيز حق بيمه‌اي پرداخت کنند که ما اين پيشنهاد را داديم به طور مثال فرد براي دريافت شناسنامه- کارت ملي يا گواهي‌نامه حتما و الزاما بايد بيمه درمان داشته باشد. يعني طوري که افراد مجبور باشند از بيمه درمان استفاده کنند که در خيلي از کشور‌ها بيمه درمان اجباري است.

در نتيجه براي افراد خويش‌فرما متوسط سرانه را مشخص کرده جدا از ماليات و بيمه برايشان اجبار شود. در کل معتقدم که درصد سرانه درمان را از مردم بيشتر گرفته که تمام بار روي دولت نباشد.

من که هميشه جزئي از اين دانشگاه بودم بعد از سال 78 وزارت نفت خواست که بروم در بهداشت و درمان صنعت نفت فعاليت کنم که طي 2 سال در آنجا به عنوان مديرعامل بهداشت و درمان نفت مشغول به کار بودم که طي اين 2 سال سيستم به اصطلاح درآمد هزينه‌اي را در آورديم. زيرا وزارت نفت يکي از وزارت‌خانه‌هايي است که هزينه زيادي را به درمان اختصاص داده است.

بعد از 2 سال برگشتيم دانشگاه شهيد بهشتي و در حال حاضر رئيس مرکز تحقيقات جراحي کودکان کل کشور که زير نظر دانشگاه شهيد بهشتي است، رئيس انجمن جراحان کودکان ايران- عضويت هيات مديره انجمن جراحان کودکان آسيا- دبير شوراي گسترش دانشگاه‌هاي علوم پزشکي وزارتخانه- در حوزه معاونت آموزشي هستم.

حقوق و کارانه يک پزشک بسيار متفاوت است. هر پزشک براي خود يک فيش حقوقي دارد و يک درآمد که از کارهاي خصوصي که بعد از شيفت خود انجام مي‌دهد به دست مي‌آورد. به همين دليل به هيچ عنوان کار گروه پزشکي حقوق‌هاي نجومي دريافت نمي‌کنند که يک قانون است که به عنوان ميزان کارکرد يک حقوق دريافت مي‌کنند که کارانه نام دارد. مثلا يک سري از پزشکان هستند به عنوان پزشکان تمام وقت صبح تا ظهر در بيمارستان مريض معاينه مي‌کنند عمل انجام مي‌دهند و يک حقوق معيني دارند که دريافت مي‌کنند و بعد از ظهرها بيمارستان‌ مطب و اتاق عمل در اختيارشان قرار مي‌دهد و به جاي بخش خصوصي در بيمارستان عمل انجام مي‌دهند و اين time بعدازظهر به عنوان کارانه حساب مي‌شود.‌

اين کارانه‌اي که پزشکان دريافت مي‌کنند فقط 30 درصد است و بقيه آن به بقيه پرسنل داده مي‌شود. ‌ با توجه به اين که خود دکتر ‌مريض خودش را مي‌آورد و عمل مي‌‌کند. به نظر من اين برخوردي که با جامعه پزشکي مي‌شود در آينده بسيار خطرناک است زيرا پزشکان full time همه طلب جدايي کرده‌اند و وقتي پزشکان از اين سيستم خارج شوند ارائه خدمات دولتي با تعرفه دولتي به مردم پايين مي‌آيد.

علم پزشکي با صنعت عجين شده است و نوآوري و شکوفايي‌هايي که در صنعت پزشکي مي‌‌شود باعث پيشرفت علم پزشکي مي‌شود و اين دو علم مکمل همديگر هستند. مهندسين پزشکي بهتر است در سيستم نوآوري لينک بشوند و بتوانند خيلي از اين پيشرفت‌ها را بومي کنند. در ايران ‌شايد ما نتوانيم دستگاه‌هاي فوق پيشرفته را خودمان توليد کنيم اما مي‌توانيم قطعات مصرفي آن دستگاه‌‌ها را خودمان توليد کنيم.

در بيمارستان‌هاي دولتي اعتماد به مهندسين پزشکي بيشتر از بيمارستان‌هاي خصوصي است. اما بين دستگاه‌هاي ايراني وخارجي تفاوت ظاهري بسياري است و از دستگاه‌هاي خارجي بيشتر استفاده مي‌شود.يک زماني در کشور تمام کالاها را مي‌خواستيم خودمان درست کنيم که اين بسيار اشتباه بود ما بايد کالاهايي که مصرف زياد دارند توليد و کالاهايي با مصارف کم را وارد کنيم.

مثلا چراغ سياليتي ممکن است به مدت 30 تا 40 سال کار کند اما همان چراغ يک لامپ دارد که هر چند وقت يکبار مي‌‌سوزد پس به نفع ما است که آن چراغ سياليتي وارد شود اما لامپ آن توليد شود.

دکتر نوبخت، رئيس کميسيون بهداشت مجلس فردي بسيار با تجربه و عالم هستند که مي‌تواند کمک زيادي به برنامه‌ريزي و تدوين برنامه‌ها کند. که اين مجلس نبايد دنبال مسائل سياسي باشند و بايد به رفاه اجتماعي مردم رسيدگي کند. کشور ما چه از نظر منابع انساني و چه منابع زيرزميني بسيار غني است و اين مجلس بايد از اين منابع در جهت رفاه اجتماعي مردم نهايت استفاده را ببرد و اين رفاه اجتماعي در چهار مورد خلاصه مي‌شود: 1- درمان 2- از کار افتادگي 3- آموزش 4- مسکن. اگر اين 4 رکن براي مردم آماده شود اکثر مشکلات کشور ما به سمت درست شدن مي‌رود. در گذشته ما به پزشک احتياج زياد داشتيم و دانشجويان پزشکي زيادي را وارد بازار کار کرديم اما الان به پزشکان با تجربه و کارآمد نياز داريم و بايد آرام آرام به تدريج دانشجويان کم‌تر اما با تجربه‌تري را وارد بازار کار ‌کنيم و الا به کيفيت بيشتر از کميت بايد دقت شود.

التبه به يکسري از دانشگاه‌ها اجازه ‌داده شد که دانشجوي آزاد بپذيرند و قسمتي از ظرفيت خود را براي دانشجويان خارجي و دانشجوياني که از رفتن به دانشگاه دولتي با رتبه بالا جا مانده‌اند قرار دهند.