دریافت وجه در مراکز ملکی برای افراد تحت پوشش سازمان ممنوع است

بحث درمان سازمان تامین اجتماعی به‌عنوان یکی از گره‌های کور در عملکرد این سازمان مدنظر بسیاری از فعالان، شرکای اجتماعی این سازمان و صاحب‌نظران بوده که صرف‌نظر از مباحث مربوط به داروها، مراکز ملکی سازمان تامین اجتماعی همواره آماج انتقادات و شکایات مراجعین به ویژه بازنشستگان تامین اجتماعی بوده است؛ یعنی همان قشری‌ست که بنابر قانون در مراکز غیرملکی باید درمان رایگان دریافت کنند. 

احمدرضا خزاعی (معاون مدیرکل درمان مستقیم تامین اجتماعی و کارشناس مدیریت بیمارستان‌های این اداره کل) در رابطه با چالش‌های گزارش شده در زمینه درمان در مراکز ملکی تامین اجتماعی با اشاره به مشکل اخذ برخی مبالغ اظهار کرد: همانطور که مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی اظهار کرده‌اند، دریافت هرگونه وجه در مراکز ملکی از افراد تحت پوشش سازمان ممنوع است. حال می‌توان برای مشاهده موردی در هر مرکزی این را سنجید و دید که چرا مراجعات و شکایات در زمینه دریافت وجه وجود دارد. تخلفات بهتر است که به مقامات همان مراکز اطلاع داده و در صورت عدم توجه به مراتب بعدی گزارش داده شوند.

وی افزود: البته سامانه‌ای نیز معرفی شد و ما آن را اطلاع‌رسانی کردیم که جدا از سامانه‌ها افراد می‌توانند اخبار و شکایات خود را درباره تخلفات به مدیران مربوطه سازمان در شعب و مراکز درمانی برسانند. در هر مرکز درمانی ما یک مدیرعامل داریم که مستقل از سایر نهادها به شکایات رسیدگی می‌کند. بازرسی و حراست هر اداره کل استانی تامین اجتماعی نیز موظف به رسیدگی در این حوزه است. 

خزاعی تاکید کرد: ما الزامی نداریم که حتما از طریق بازرسی شکایات رسیدگی شود چراکه شکایات از طریق خود اداره کل درمان مستقیم چه در ستاد و چه در استان‌ها قابل رسیدگی است. البته ما انکار نمی‌کنیم که افرادی به صورت غیرقانونی ممکن است مبالغی را دریافت کنند. ما اکنون حتی داروهای OTC را نیز مشمول پوشش رایگان می‌دانیم. در مراکز ملکی علاوه بر OTC بحث‌هایی بحث درمان و ترمیم دندان، خدمات سی. تی. اسکن و آنژیوگرافی با وجود آنکه در لیست مصوب شورای عالی بیمه نیست، تحت پوشش ما قرار گرفته است. 

وی با اشاره به شکایات مربوط به اخذ مبلغ در حوزه دیالیز گفت: دیالیز بیماران چه در مراکز ملکی و چه در مراکز غیرملکی طرف قرارداد سازمان تامین اجتماعی فرانشیز صفر داشته و رایگان باید ارائه شود. در موارد خاصی البته ما دیالیز CRRT را داریم که برای برخی امراض خاص نیازمند فیلتر اضافی و خاص برای بیمار هستیم. صافی و فیلتر اضافی از جنسی متفاوت در این حوزه قرار داده می‌شوند که این‌ها جزء تعهدات بیمه نیست. در این موارد که بیشتر مربوط به مسمویت با متانول و الکل تقلبی است، لاجرم از صافی‌ها و فیلترهای بیشتر و همچنین از نوع خاص و نایابی از صافی استفاده می‌شود که تنها برخی شرکت‌ها آن را وارد می‌کنند. ممکن است مراکز بابت آن نوع خاص خدمات وجهی را دریافت کرده باشند. این وجه در شرایطی دریافت می‌شود که بخشی از ابزار و داروهای بکار رفته در تعهد بیمه نباشد. 

معاون مدیرکل درمان مستقیم تامین اجتماعی تصریح کرد: مرکز بیمارستانی باید مواردی که در تعهد بیمه نیست یا هنوز وارد لیست بیمه نشده است را شناسایی کرده و به‌صورت موردی در کمیته دارو و نسخه خود مطرح کند. در آن صورت به شکل کارپرداز از داروخانه خاص دارای وسیله (و نه به صورت موردی استوک از انبار) آن مورد که در کمیته دارو و نسخه بررسی شده است را فراهم کنند. مراجعین ما نباید از جیب در این موارد مبلغی را بپردازند و در این زمینه معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی بارها به مراکز ملکی نامه داده و فرآیندی که باید به این نحو طی کنند را آموزش داده و گوشزد کرده است.

خزاعی با تاکید بر اینکه ارجاع بیمار از مراکز درمانی ملکی به خارج از این مراکز غیردولتی ممنوع است، گفت: ممکن است به خاطر نبود تخت یا امکانات و متخصص بیمار از مرکز ملکی مورد مراجعه به یک مرکز ملکی دیگر ارجاع داده شود، اما اگر در مراکز ملکی نیز امکان استقبال از بیماری نباشد، آن‌ها را از طریق سامانه MC-MC به سایر مراکز طرف قرارداد دولتی و دانشگاهی ارجاع می‌دهند و کلیه هزینه‌ها در آن مراکز نیز طبق قانون همچنان برعهده سازمان تامین اجتماعی و برمبنای تعرفه مراکز ملکی باید باشد و ارجاع به مراکز غیردولتی از مراکز ملکی به این دلایل به مراکز غیردولتی و خصوصی تخلف محسوب می‌شود.

وی در پایان ابراز امیدواری کرد که با راه‌اندازی سامانه‌های جدید نظارتی و گزارش‌های مردمی، فرآیند رسیدگی و نظارت سازمان تامین اجتماعی بتواند در مرحله بالاتری خدمات رسانی کند.